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Declaración Conjunta de Sociedades sobre Cirugía Ginecológica Mínimamente Invasiva durante la Pandemia COVID-19

Emitido: 3/27/2020 – por AAGL
SACiL adhiere a este comunicado

La atención quirúrgica de los pacientes ginecológicos durante la pandemia de COVID-19 presenta numerosos desafíos no solo con respecto a la seguridad del paciente y la comunidad, sino también la de los médicos y el personal de quirófano. La orientación sobre la cirugía ginecológica mínimamente invasiva (laparoscópica o robot-asistida) es un tema en rápida evolución.

La información presentada a continuación está sujeta a cambios a medida que se disponga de nuevos datos.

Urgencia del Tratamiento Quirúrgico:

La AAGL, junto con muchas otras sociedades quirúrgicas de profesionales de la salud de la mujer, apoya la suspensión de la atención quirúrgica no esencial  (Cirugías Electivas) durante las fases iniciales  de la pandemia de COVID-19. Consultar la declaración conjunta de la AAGL sobre cirugías electivas con fecha 16 de marzo de 2020 (2).

Además, dependiendo del grado de urgencia, los pacientes positivos para COVID-19 pueden ser mejor tratados retrasando los procedimientos quirúrgicos hasta que se resuelva su infección. Sin embargo, en algunos casos, cirugía  ginecológica puede considerarse esencial y no puede retrasarse. Hemos esbozado información importante de seguridad a tener en cuenta al realizar una cirugía ginecológica durante este periodo.

Evaluación Universal:

El status de COVID-19 de cada paciente debe evaluarse mediante un examen preoperatorio el día de la cirugía, incluidos los antecedentes, el examen físico y el cuestionario del paciente sobre los síntomas relacionados con la virosis (ver Apéndice 1) y las posibles exposiciones. Cuando sea posible, se deben realizar las pruebas de laboratorio para COVID-19 para pacientes sintomáticos y en riesgo antes de la cirugía. A medida que las pruebas de laboratorio para COVID-19 se vuelven más rápidas y disponibles, se podría recomendar realizarla preoperatoria en forma sistemática a todas las pacientes

Debemos considerar basados en la prevalencia de la enfermedad a nivel local, la interpretación de los resultados de las pruebas de laboratorio debido al riesgo de  falsos negativos al inicio de la enfermedad, los pacientes con un estado desconocido de COVID-19 pueden considerarse "positivos hasta que se demuestre lo contrario" en términos de utilizar el equipo de protección adecuado para los trabajadores de la salud. Especialistas en algunas áreas del mundo afectadas por la pandemia global han sugerido una evaluación adicional por imágenes (tomografía computarizada (TC) del tórax) antes de cualquier procedimiento quirúrgico debido a la posible capacidad predictiva superior en enfermedad temprana (1).

Equipo de Protección Personal (EPP) para Personal de Quirófano:

Los viriones del COVID-19 tienen un tamaño de 50-200 nm, mientras que las máscaras N-95 están clasificadas para filtrar, con una eficiencia del 95%, las partículas que tienen un tamaño superior a 300 nm (3, 4). Hay evidencia que sugiere que las máscaras quirúrgicas convencionales pueden proporcionar un nivel de protección similar al de la máscara N95 (5). y los efectores de salud deben emplear el equipo que sus respectivas instituciones consideren apropiado.

Se recomienda que cualquier persona que trabaje en el quirófano utilice EPP completo, que incluye cubiertas para zapatos, batas impermeables, máscaras quirúrgicas o N-95, protectores para la cabeza, guantes y protección para los ojos. Además, el movimiento de personal dentro y fuera de la sala de operaciones debe ser estrictamente limitado, con esfuerzos para limitar los descansos del personal a mitad de caso cuando sea posible. La participación de los aprendices o  médicos rotantes limitado e incluye solo personal esencial para el desempeño seguro de la operación para evitar la exposición y preservar los recursos de EPP.

Enfoque Quirúrgico:

Existen preocupaciones potenciales con respecto a la aerosolización de partículas virales mediante el uso de dispositivos electroquirúrgicos y ultrasónicos en el momento de la cirugía, que en teoría podrían transmitirse al entorno de la sala de operaciones. Además, con la laparoscopia o laparoscopia asistida por robot, la liberación repentina de las válvulas de trocar, el intercambio no hermético de instrumentos o la extracción de muestras a través de incisiones abdominales o vaginales pueden exponer al equipo de atención médica a partículas virales en aerosol. Si bien es importante reconocer estas preocupaciones, en la actualidad, siguen siendo teóricas en relación al riesgo de transmisión de COVID-19 al personal de la sala de operaciones. No hay evidencia disponible de la pandemia de COVID-19, o de epidemias mundiales de influenza anteriores, que sugiera definitivamente que los virus respiratorios se transmiten a través de una ruta abdominal de los pacientes a los proveedores de atención médica en el quirófano.

Abordaje Laparoscópico o Laparoscópico Asistido por Robot en Cirugía Ginecológica:

Las siguientes son recomendaciones para la mejor práctica cuando se realiza la laparoscopía o la laparoscopia asistida por robot(evidencia de Nivel 3 basada en la opinión de expertos):

• Emplee dispositivos electroquirúrgicos y ultrasónicos de una manera que minimice la producción de humo quirurgico, con una configuración de baja potencia, evacuadores de humo incorporados y evitando largos tiempos de desecación.
• Utilice succión laparoscópica para eliminar el humo quirúrgico y desinflar la cavidad abdominal; no ventile el neumoperitoneo en la habitación
• Cuando esté disponible, utilice un sistema de evaluación / filtración de humo con capacidad de filtración ultra baja de partículas de aire (FUBP)
• Use presión intraabdominal baja (10-12 mmHg) si es posible
• Evite la desuflación rápida o la pérdida de neumoperitoneo, particularmente en momentos de intercambio de instrumentos o extracción de muestras.
• La extracción del tejido debe realizarse con un escape mínimo de CO2 (desinflar con succión laparoscópica antes de la minilaparotomía, realizar incisión de extracción, colpotomía vaginal, etc.)
• Minimice el spray  y diseminación de gotas de sangre / fluidos
• Minimice las fugas de CO2 de los trócares (revise las valvulas en los trócares reutilizables o use trócares desechables

Abordaje Vaginal y Laparotómico de la Cirugía Ginecológica:

Existen inquietudes similares en relación con la aerosolización de partículas virales con el uso de dispositivos electroquirúrgicos de mano y el humo liberado directamente en el entorno de la sala de operaciones de manera incontrolada; Estas preocupaciones tampoco están probadas en relación con la transmisión de la enfermedad COVID-19. La colaboración con colegas de anestesiología y la discusión sobre la realización de procedimientos vaginales y abiertos bajo anestesia regional es apropiada para evitar los eventos de intubación y extubación que generan aerosoles.
Las consideraciones con respecto a la elección de la ruta quirúrgica incluyen comorbilidades del paciente (tales como, entre otras: obesidad, diabetes, enfermedades cardiovasculares) que podrían provocar una mayor morbilidad por los procedimientos laparotómicos. Además, la hospitalización prolongada para la recuperación después de la laparotomía podría exponer a los pacientes a un mayor riesgo de infección nosocomial, incluido COVID-19, y podría suponer una carga mayor para el sistema de atención médica.

Las siguientes son recomendaciones para la mejor práctica cuando se realiza un procedimiento vaginal o laparotómico (evidencia de nivel 3 basada en la opinión de expertos):

• Realizar disección y control vascular utilizando técnicas no electroquirúrgicas siempre que sea posible.
• Emplee dispositivos electroquirúrgicos y ultrasónicos de una manera que minimice la producción de humo quirúrgico , con un ajuste de baja potencia y evitando largos tiempos de desecación.
• Cuando sea posible deben usarse extractores de humo junto con los filtros ULPA
• Utilice un dispositivo de succión para eliminar cualquier penacho quirúrgico a medida que se produce
• Minimice el spray o la diseminación de gotas de sangre y fluidos

Procedimientos Histeroscópicos y de Otro Tipo:

Se desconoce el riesgo de transmisión de COVID-19 en el momento de la histeroscopia con dispositivos electroquirúrgicos bipolares  y solución salina normal como medio de infusión, pero en teoría es bajo. Se recomiendan precauciones  estándar como el uso de  EPP. Los riesgos relacionados con la vaporización con láser y los procedimientos de conización tampoco están definidos, y se aplican las recomendaciones anteriores sobre minimización y evacuación del humo quirúrgico.

Resumen y Recomendaciones:

La cirugía para pacientes ginecológicas durante la pandemia de COVID-19 debe abordarse caso por caso, teniendo en cuenta los factores del paciente y de los recursos locales. El abordaje quirúrgico  laparoscópico y vaginal se asocia con una menor morbilidad para el paciente en muchos casos, así como con una hospitalización más corta. Los datos sobre el riesgo de exposición quirúrgica y la transmisión de COVID-19 son limitados. Existen estrategias para todos los procedimientos quirúrgicos que pueden ayudar a mitigar el riesgo de exponer al personal de la sala de operaciones

APÉNDICE: Síntomas asociados con COVID-19 según la OMS y los CDC

Síntomas comunes: 
Fiebre, Tos seca, Fatiga, Falta de aliento

Otros síntomas asociados:
Dolores musculares, Dolor de garganta, Diarrea, Náuseas vómitos, Rinorrea
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/symptoms-testing/symptoms.html
https://www.who.int/health-topics/coronavirus#tab=tab_3
 
REFERENCIAS:

1. AAGL – Elevating Gynecologic Surgery. Joint Society Statement on Elective Surgery during COVID-19 Pandemic. Available at: https://www.aagl.org/news/covid-19-joint-statement-on-elective-surgeries/. Published March 2020. Accessed March 25, 2020. 
2. Ai T, Yang Z, Hou H, Zhan C, et al. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases.Radiology. 2020 Feb 26:200642. doi: 10.1148/radiol.2020200642. [Epub ahead of print]
3. Chen N, Zhou M. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020;395(10223):507–513.
4. 3M. 3M Infection Prevention N95 Particulate Respirators, 1860/1860S and 1870. Frequently asked questions. Available at: http://multimedia.3m.com/mws/media/323208O/n95-particulate-respirators-1860-1860s-1870-faqs.pdf. Published 2008. Accessed March 25, 2020. 
5. Radonovich LJ, Simberkoff MS, Bessesen MT, et al. N95 Respirators vs Medical Masks for Preventing Influenza Among Health Care Personnel: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;322(9):824–833. doi:10.1001/jama.2019.11645

La Sociedad Argentina de Cirugía Laparoscópica -SACIL- ante la crisis producida por la pandemia que ha provocado la irrupción del coronavirus COVID-19, se une a los protocolos de emergencia dispuestos por el Ministerio de Salud de la Nación, Provincia y Municipios, a la Asociación Argentina de Cirugía (AAC), a la American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL) y a la American College of Surgeons (ACS) al proporcionar las siguientes recomendaciones:

• Posponer las cirugías electivas durante la pandemia COVID-19, ya que ésta es una crisis de Salud Pública que requiere todo el cuidado y los recursos de nuestros sistemas de atención médica, los cuales están bajo presión y estrés en todo el país, sobre todo en las zonas de escasos recursos. A medida que nuestras instituciones (hospitales, clínicas, centros de salud, etc.) y las comunidades se adecuan para amortizar de manera temprana la demanda de atención de personas con COVID-19 y desarrollan estrategias para disminuir la propagación del virus, estamos maximizando los recursos de atención médica y ampliando la capacidad de los hospitales para otorgar atención crítica. Por ende, si bien la cirugía electiva puede desempeñar funciones importantes para promover el bienestar del paciente, siempre y cuando la salud y seguridad de éste, no se vea perjudicada por el atraso se aconseja la suspensión; por el contrario, no deben retrasarse los procedimientos ginecológicos que afecten negativamente la salud y seguridad del paciente.
• Mantener las cirugías de urgencia y las oncológicas
• Los profesionales de la salud debemos ser conscientes y dispuestos, estamos parados ante un gran desafío, independientemente de la especialidad que hemos elegido, somos médicos y como tales tenemos que actuar de manera solidaria y mancomunada.
• Tengamos mensajes claros y precisos que lleven calma y tranquilidad a nuestros pares, hasta que esto concluya.

Los invito a reflexionar con la siguiente frase: “En tiempos de crisis, duda o confusión, elige el camino más alto: el camino de la compasión, el coraje, la comprensión y el amor”

Comisión Directiva

Artículo de Interés (Original en Inglés) - ANNALS OF SURGERY
A MONTHLY REVIEW OF SURGICAL SCIENCE SINCE 1885

"Entonces todo lo que un hombre podía ganar en el conflicto entre la peste y la vida era conocimiento y recuerdos"

Albert Camus escritor y filósofo francés en "La Peste” - 1947

A medida que se cancelan las operaciones electivas, y se pide a los cirujanos que realicen solo operaciones de emergencia u oncológicas, las precauciones que se deben tomar cuando se opera en pacientes que son potencialmente o están probados como COVID-19 son de suma importancia.

El nuevo brote de coronavirus (2019-nCoV) golpeó a China a principios de diciembre de 2019 y encendió los titulares unos días después. Las modificaciones inesperadas, sin precedentes y radicales han sacudido profundamente el mundo desde entonces. El cierre económico en China despejó el mapa de China visto desde el cielo, el alto en los viajes, aconsejado primero dentro del país, luego internacionalmente, fue demasiado tarde para detener la difusión fuera de China, y mientras tanto ha destruido empresas como Flybe, mientras que cambiando la economía de las aerolíneas y los aeropuertos de todo el mundo. Los hospitales y las estructuras médicas, en China, luego Corea, y ahora Italia y Francia, abundan en personas infectadas o con miedo de serlo. El stock de máquinas respiratorias nunca se ha utilizado de manera tan prominente, mientras que las máscaras faciales, visores de todo tipo y pañuelos, toallitas y pañuelos de papel nunca se han gastado con mayor frecuencia, e incluso se agotan en ciertas regiones.

Primero en China, luego en Europa y, en particular, en Italia, la afluencia repentina y rápidamente exponencial de pacientes que necesitaban atención, cuidados simples o intensivos, o simplemente aconsejar quedarse donde estaban, se convirtió en la preocupación omnipresente y urgente de los trabajadores de atención médica, esencialmente aquellos basados en hospitales. En China, los neo-hospitales improvisados se construyeron en períodos de tiempo de frenado sin precedentes, y en Europa, las carpas de triage externas, la reorganización interna de las camas y el uso modificaron radicalmente la arquitectura de las instalaciones de salud existentes.

La cirugía también evolucionó y cambió radicalmente, pero a lo largo de 30 años. ¿Cómo ha afectado el nuevo brote de coronavirus (2019-nCoV) a la cirugía en China e Italia y afectará el futuro de la cirugía de mañana?

El Centro de Control y Prevención de Enfermedades recientemente publicó recomendaciones que fueron actualizadas por el American College (1). Ambas entidades recomendaron suspender la cirugía electiva y tomar precauciones generales, pero había poco sobre el aspecto pragmático de la cirugía. En la cirugía laparoscópica, una parte esencial de la técnica es el establecimiento y mantenimiento de un neumoperitoneo articial; con esto viene el riesgo de exposición al aerosol para el equipo de operación. El bisturí ultrasónico o el equipo eléctrico comúnmente utilizado en la cirugía laparoscópica puede producir fácilmente grandes cantidades de humo quirúrgico y, en particular, el aerosol a baja temperatura del bisturí ultrasónico no puede desactivar eficazmente los componentes celulares de virus en pacientes.

En estudios previos, se detectó corinebacteria activada, virus del papiloma y VIH en el humo quirúrgico (2-4) y varios médicos contrajeron un virus del papiloma raro (5) sospechoso de estar relacionado con la exposición al humo quirúrgico. El riesgo de infección por 2019-ncov aerosol no debería ser una excepción.

Un estudio encontró que después de usar equipos eléctricos o ultrasónicos durante 10 minutos, la concentración de partículas del humo en la cirugía laparoscópica fue significativamente mayor que en la cirugía abierta tradicional (6)

La razón puede ser que debido a la baja movilidad de gases en el neumoperitoneo, el aerosol formado durante la operación tiende a concentrarse en la cavidad abdominal. La liberación repentina de válvulas de trocar, el intercambio de instrumentos no hermético al aire o incluso pequeñas incisiones de extracción abdominal pueden exponer al equipo de atención médica al aerosol de neumoperitoneo; el riesgo es definitivamente mayor en la cirugía laparoscópica que en la cirugía abierta tradicional. Este brote plantea un gran desafío para el trabajo clínico de los cirujanos que practican CMI
A medida que la epidemia se propaga y las pandemias, nosotros los cirujanos tenemos la responsabilidad de elevar el nivel de conciencia, prevención y control de la transmisión, no solo de la pandemia actual, sino también, en general, como un director para todas las cirugías (7).

Incluso si toda la cirugía electiva se ha reducido si no se ha detenido en países de la pandemia actual, el riesgo está presente para los pacientes que requieren cirugía de emergencia u operaciones por malignidad, y sobre todo, para los cirujanos y el personal del quirófano que realizan estas operaciones.

Nos gustaría compartir lo siguiente en base a nuestra experiencia reciente en Shanghai y Milán

1. Protección General: todos los pacientes de cirugía deben completar el examen de salud preoperatorio, ya sean sintomáticos o no. A medida que la migración del personal operativo se infecta y, por lo tanto, se reduce en número, todo el personal médico debe cumplir con las normas de protección terciaria (8-9).
2. Prevención y manejo de la dispersión de aerosoles: Durante las operaciones, ya sea laparoscópica o por laparotomía, los instrumentos deben mantenerse limpios de sangre y otros fluidos corporales. Se debe prestar especial atención al establecimiento de neumoperitoneo, hemostasia y limpieza en sitios de trocar o incisiones para prevenir cualquier chorro de fluido corporal causado por fugas de aire o incisiones de laparotomía no contenidas. Uso liberal de dispositivos de succión para eliminar humo y aerosoles durante las operaciones, y especialmente, antes de pasar de la laparoscopia a cirugía abierta o cualquier maniobra extraperitoneal. Evite usar insufladores de neumoperitoneo de dos vías para prevenir la colonización de patógenos del aerosol circulante en el circuito de neumoperitoneo o el insuflador.
3. Manejo del neumoperitoneo artificial: mantenga la presión intraoperatoria del neumoperitoneo y la ventilación con CO2 en los niveles más bajos posibles sin comprometer la exposición al campo quirúrgico. Reduzca el tiempo de exposición de Trendelemburg tanto como sea posible. Esto minimiza el efecto del neumoperitoneo sobre la función pulmonar y la circulación, en un esfuerzo por reducir la susceptibilidad a los patógenos.
4. Técnicas de operación: el ajuste de potencia de la electrocauterización debe ser lo más bajo posible. Evite largos tiempos de disección en el mismo lugar mediante electrocauterización o escalpelos ultrasónicos para reducir el humo quirúrgico. Se requiere especial atención para evitar lesiones agudas o daños al equipo de protección, en particular guantes y protección corporal.
5. Gestión de equipos y quirófanos posoperatorios: todos los protocolos que implican limpieza y desinfección posoperatoria deben cumplir con las instrucciones gubernamentales y de la sociedad (1-8-9). Los dispositivos utilizados en pacientes sospechosos o probados de infección deben someterse a una desinfección separada seguida de un etiquetado adecuado. Es obligatorio etiquetar y eliminar específicamente los desechos clínicos por separado.
6. Idealmente, los hospitales deberían dividirse de inmediato en dos categorías principales: centros dedicados para pacientes con COVID-19 positivo (con personal quirúrgico limitado y quirófanos, para aquellos pacientes infectados que requieren cirugía) y otros para cirugía de emergencia y procedimientos oncológicos urgentes en pacientes COVID-19 negativo. Las autoridades sanitarias deberían permitir que los equipos quirúrgicos se trasladen de un hospital a otro.
7. Enseñanza y recomendaciones futuras: Fortalecer la conciencia sobre los riesgos causados por el humo quirúrgico y el manejo del aerosol intraoperatorio. Deben establecerse protocolos estrictos para la creación y mantenimiento de neumoperitoneo laparoscópico para reducir el riesgo de ocupación causado por la exposición a aerosoles.
8. Protección del personal operativo: se deben hacer esfuerzos para crear conciencia sobre la protección de la ocupación en el personal operativo, incluidos los cirujanos, anestesistas y enfermeras y todas las posibles personas en tránsito en el quirófano. La vestimenta de protección bidireccional correcta (gafas, visor, máscara y vestimenta de protección corporal) debe ser una rutina. Al involucrar a un paciente sospechoso o diagnosticado, se debe aplicar un código de vestimenta terciaria de acuerdo con los protocolos que también incluyen fortalecer la ventilación OR e instalar equipos de purificación de aire.
9. Evaluación de salud preoperatoria: para luchar eficazmente contra la posibilidad de un brote prolongado de 2019-nCoV, es imperativo establecer nuevos estándares de práctica para admitir pacientes en el futuro. Esto debe abarcar desde el examen de salud preoperatorio hasta el diagnóstico diferencial final, incluida la investigación epimediológica y la obtención de imágenes adecuadas.

Este brote no solo plantea desafíos para la CMI en términos de control de enfermedades en la actualidad, sino que también debe recordar a los cirujanos que necesitamos una protección ocupacional más fuerte en el futuro. Debemos elevar el nivel de conciencia y medidas de protección para el riesgo de exposición ocupacional en la cirugía laparoscópica pero también en la abierta tradicional. Existe una necesidad urgente de un protocolo estricto para manejar con precisión el neumoperitoneo artificial y los peligros de la difusión de aerosoles para los cirujanos.

2020 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados.

Autores
Gonzalez Alejandro, Artazcoz Santiago, Quiñones Agustín, Jurío Gastón, Toziano Mariano, Benvenuto Ricardo.

Lugar de realización
Hospital Naval Pedro Mallo, Sanatorio de la Trinidad Mitre,

Introducción

El desarrollo de la Neuropelveología (1) ha provocado una revolución en los conocimientos anatómicos y funcionales de la pelvis: identificación de nervios y plexos pelvianos mediante la Técnica de Neuronavegación (LANN: Laparoscopic Neuro-Navigation) (2), estudio y tratamiento de las patologías de la pelvis y la columna vertebral que afectan los nervios y plexos pelvianos, diagnósticos clínicos-neurológicos y procedimientos laparoscópicos neuro-funcionales: cirugía con preservación nerviosa (nerve sparing), cirugía de descompresión nerviosa, neurolisis, neuroestimulación externa o la novedosa Técnica LION (Laparoscopic Implantation of Neuroprotesis) para neuroestimulación directa de los nervios pelvianos por vía anterior (3,4).

Con el aumento del número de los casos tratados y con el estudio en profundidad de las alternativas diagnósticas y terapéuticas del dolor pelviano crónico surgen nuevos síndromes y nuevos desafíos. El dolor pelviano neuropático por atrapamiento neurovascular y muscular es uno de ellos (5).

Habitualmente negado o ignorado, se presenta en pacientes con dolor pelviano crónico incoercible e invalidante con gran afectación de su calidad de vida, con dolores similares a descargas eléctricas en las dermatomas afectadas, con o sin antecedentes y que reciben todo tipo de tratamientos médicos, e incluso quirúrgicos, con respuesta fallida.

El dolor neuropático es aquel que persiste después de la curación de la enfermedad o de daño titular inducido por trauma, es un dolor aberrante, desproporcionado, con una falta total de relación causal entre lesión titular y dolor. El síndrome de atrapamiento nervioso o compresión neuropática se produce por atrapamientos de las porciones intrapélvicas de los nervios somáticos y/o autonómicos que producirán síntomas en la dermatoma afectada o viscerales y/o vegetativos.

Estimados Colegas

CEn nombre de la Comisión Directiva y Capítulos de SACIL , expresamos con orgullo, que es un honor que dos miembros de nuestra Sociedad hayan sido seleccionados como candidatos al Board de AAGL.

Reciban todo nuestro apoyo y les deseamos éxito en esta importante misión.

Dra. Matilde Quaranta
Presidente de SACiL

Mensaje del Dr. Humberto Dionisi

Mensaje del Dr. Jorge Dotto